Диагностика и лечение пиелонефрита

Пиелонефрит — неспецифическое инфекционное заболевание почек с преимущественным поражением интерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системы.

Основным возбудителем пиелонефрита является кишечная палочка (при неосложненных – до 90%, при осложненных – до 60%), реже — клебсиелла, протей, псевдомонас, энтерококк и другие микробы, попадающие в мочевые пути через уретру. При гематогенном проникновении микробов в почку причиной пиелонефрита чаще являются золотистый стафиллококк или кандида.

Патогенез

Основной путь проникновения бактерий восходящий —(уриногенный), редко — нисходящий (гематогенный), другие пути – лимфогенный, контактный, в клинической практике редки. Развитию заболевания способствуют нарушения уродинамики при органических заболеваниях мочевых путей (мочекаменная болезнь, аномалии, аденома предстательной железы и другие, дисплазии почек ) или дисфункциях (дискинезии - рефлюксная, гипотоническая); при снижении иммунитета (иммуносупрессивная терапия, синдром приобретенного иммунодефицита, сахарный диабет и другие причины) или гормонального статуса, а также нарушение микробиома мочевых путей при нерациональной антибактериальной терапии.

Эпидемиология пиелонефрита

Пиелонефрит – широко распространенная патология. Пациенты, страдающие острым и хроническим пиелонефритом, составляют около 2/3 всех урологических больных. Болезнь может протекать в острой или хронической форме, поражать одну или обе почки. Диагностику и лечение осуществляет специалист в сфере клинической урологии и нефрологии. В случае отсутствия своевременной терапии пиелонефрит может привести к таким тяжелым осложнениям как почечная недостаточность, карбункулу или абсцессу почки, сепсису и бактериальному шоку.

Факторы риска развития пиелонефрита

Заболевание может возникнуть в любом возрасте. Чаще пиелонефрит развивается:

• у детей в возрасте до 7 лет (вероятность появления пиелонефрита возрастает из-за особенностей анатомического развития.
• у молодых женщин в возрасте 18-30 лет (возникновение пиелонефрита связано с началом половой жизни, беременностью и родами).
• у пожилых мужчин (при обструкции мочевыводящих путей вследствие развития аденомы предстательной железы).

Любые органические или функциональные причины, препятствующие нормальному оттоку мочи, увеличивают вероятность развития патологии. Нередко пиелонефрит появляется у больных мочекаменной болезнью. К неблагоприятным факторам, способствующим возникновению пиелонефрита, относится сахарный диабет, иммунные нарушения, хронические воспалительные болезни и частые переохлаждения. В ряде случаев (обычно у женщин) пиелонефрит развивается после перенесенного острого цистита.

Бессимптомное течение нередко является причиной несвоевременной диагностики хронического пиелонефрита. Больные начинают получать лечение, когда функция почек уже нарушена. Поскольку патология очень часто возникает у пациентов, страдающих мочекаменной болезнью, таким больным необходимо специальная терапия даже при отсутствии симптоматики пиелонефрита.

Клинические проявления

Острый пиелонефрит.

Для острого процесса характерно внезапное начало с резким повышением температуры до 39-40°С. Гипертермия сопровождается обильным потоотделением, потерей аппетита, выраженной слабостью, головной болью, иногда – тошнотой и рвотой. Тупые боли в поясничной области различной интенсивности, чаще односторонние, появляются одновременно с повышением температуры. Физикальное обследование выявляет болезненность при поколачивании в области поясницы (положительный симптом Пастернацкого).

Неосложненная форма острого пиелонефрита не вызывает нарушений мочеиспускания. Моча становится мутной или приобретает красноватый оттенок. При лабораторном исследовании мочи выявляется бактериурия, незначительная протеинурия и микрогематурия. Для общего анализа крови характерен лейкоцитоз и повышение СОЭ. Примерно в 30% случаев в биохимическом анализе крови отмечается повышение азотистых шлаков.

Хронический пиелонефрит.

Хронический пиелонефрит нередко становится исходом недолеченной острой формы. Возможно развитие первичного хронического процесса. Иногда патология обнаруживается случайно при исследовании мочи. Больные предъявляют жалобы на слабость, снижение аппетита, головные боли и учащенное мочеиспускание. Некоторых пациентов беспокоят тупые ноющие боли в поясничной области, усиливающиеся в холодную сырую погоду. Симптомы, свидетельствующие об обострении, совпадают с клинической картиной острого процесса.

Диагностика заболевания

Анамнез. Важно уточнить наличие в прошлом заболевания или его симптомов (впервые или рецидив); срок после последнего эпизода заболевания (если менее 3 мес, т.е. рецидив, показано микробиологическое исследование мочи для идентификации возбудителя и подбора целенаправленной антимикробной терапии); наличие других урологических заболеваний, аномалий, камней, катетеризации, обструкции. Наличии беременности (для подбора лекарств, не имеющих тератогенного эффекта); особые состояния (пожилой возраст, сахарный диабет, иммуносупрессия); недавний прием антибиотиков.

Данные физикального обследования. При пиелонефрите температура фебрильная или субфебрильная, напряжение и болезненность при пальпации в костовертебральном углу (углах) в проекции почек или в подреберьях, положительный симптом Пастернацкого. «Золотой стандарт» диагностики пиелонефрита — выявление бактериурии и лейкоцитурии. К симптомам утяжеления процесса и развития осложнений относят нарастание лихорадки, профузный пот, головную боль, анорексию, тошноту, рвоту.

Лабораторные исследования. Лабораторным подтверждением диагноза служит обнаружение в моче бактерий и небольших количеств белка. Для определения возбудителя проводят бакпосев мочи. О наличии острого воспаления свидетельствует лейкоцитоз и увеличение СОЭ в общем анализе крови. При помощи специальных тест-наборов проводится идентификация вызвавшей воспаление микрофлоры. Концентрационную способность почек оценивают при помощи пробы Зимницкого.

Лучевая диагностика. В ходе обзорной урографии выявляется увеличение объема одной почки. Экскреторная урография свидетельствует о резком ограничении подвижности почки при проведении ортопробы. При апостематозном пиелонефрите отмечается снижение выделительной функции на стороне поражения (тень мочевыводящих путей появляется с запозданием или отсутствует). При карбункуле или абсцессе на экскреторной урограмме определяется выбухание контура почки, сдавление и деформация чашечек и лоханки. Диагностику структурных изменений почечной ткани при пиелонефрите проводят при помощи УЗИ почек. Для исключения мочекаменной болезни и анатомических аномалий выполняют КТ почек.

Лечение пиелонефрита

Антимикробная терапия — основной метод лечения пиелонефрита. Лечение всегда начинают с эмпирической терапии, при ее эффективности — продолжают до выздоровления (даже выявленная устойчивость возбудителя к антимикробному препарату in vitro не требует смены антибиотика, если терапия эффективна).

Лечение неосложненного пиелонефрита.

Длительность антимикробной терапии неосложненного пиелонефрита — 10–14 дней. Смены антибиотика в процессе лечения при его эффективности не требуется. Лечение

внебольничного неосложненного пиелонефрита проводят в амбулаторных условиях антибактериальными препаратами для приема внутрь. Начало, как было сказано выше, с эмпирической терапии, длительность 10–14 дней. Препараты первой линии — фторхинолоны: ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день, левофлоксацин 500 мг 1 раз в день, офлоксацин 200 мг 2 раза в день. Альтернативные препараты: цефуроксима аксетил 250 мг 2 раза в день, цефтибутен 400 мг или цефиксим 400 мг 1 раз в день, амоксициллин/клавулановая кислота 500 мг/125 мг 3 раза в день.

Лечение осложненного пиелонефрита

Лечение осложненного или нозокомиального пиелонефрита проводят в стационаре.

Длительность лечения не менее 14 дней. Антимикробная терапия в стационаре проводится

ступенчато: в течение 3–5 дней эмпирический антибиотик вводят парентерально, при стабилизации состояния переходят на прием внутрь. Препарат назначают эмирически, однако при выборе следует, по возможности, предположить возбудителя, с учетом наличия

очагов инфекции или недавнего проведения инвазивных процедур, катетеризации. Препаратами 1 выбора являются фторхинолоны. При неэффективности лечения в течение 3-х дней либо увеличивают дозу, либо меняют антимикробный препарат, либо назначают второй препарат. После получения результатов бактериологического исследования мочи лечение при необходимости корректируют. Начало с эмпирической антимикробной терапии с переходом на целенаправленную после получения результатов посева мочи (при отсутствии эффекта от эмпирической терапии). Длительность терапии определяется сроком достижения выздоровления, но не менее 14 дней.

Консультации специалистов

Уролога: 3–6% больных с рецидивами нуждаются в тщательном урологическом обследовании и лечении: при частых рецидивах, обструкции мочевых путей, гнойных осложнениях, при подозрении на новообразование (УЗИ, определение объема остаточной мочи, цистоскопия и, при необходимости, урография). Гинеколога: если напряжение мышц в костовертебральном углу отсутствует, следует исключить абдоминальный или пельвикальный процесс. Консультация дерматовенеролога показана при подозрении на инфекции, передающиеся половым путем; инфекциониста — при подозрении на другие инфекции.

Оригинал публикации (Читать работу полностью): Диагностика и лечение пиелонефрита