Современный подход к диагностике и лечению бронхиальной астмы у детей

Аллергическими заболеваниями страдает около 10-15% населения земного шара. В структуре аллергических заболеваний видное место занимают аллергические поражения респираторного тракта, из которых наиболее тяжелым является бронхиальная астма. В последние десятилетия во всех экономически развитых странах отмечается значительный рост частоты и тяжести течения бронхиальной астмы, характерен более ранний дебют заболевания. Болезнь может начаться в любом возрасте. У 50% детей симптомы развиваются к 2 годам и в целом до 80% больных заболевают бронхиальной астмой к школьному возрасту.

 Частота заболеваемости составляет в структуре детской заболеваемости по России от 0.2—0.5% до 8% . 

По оценкам экспертов, реальное число больных астмой в России сильно превосходит официальные данные, по их расчетам от астмы в нашей стране страдает 5,9 млн человек вместо 1,3 млн, согласно отчетным данным. Астма — инвалидизирующее и опасное заболевание, около 41% пациентов с астмой получают пенсию по инвалидности. Бронхиальная астма и её осложнения влекут за собой существенные экономические потери как для больных людей, так и для систем здравоохранения и национальных экономик.

На 2018 год, по статистике ВОЗ, бронхиальная астма — самое распространенное хроническое заболевание среди детей. От астмы страдают около 235 млн человек по всему миру, или от 4 до 10% населения Земли. По другим источникам, которые также ссылаются на оценки ВОЗ, на 2018 год в мире около 300 миллионов человек страдает бронхиальной астмой (от 1 до 18% населения в разных странах). При этом у детей дошкольного возраста заболевание встречается в два раза чаще, чем у взрослых (в половине случаев заболевание развивается в 5 - 10 лет).

В Красноярском крае выявлен рост заболеваемости с 2016 по 2020 год. По статистическим данным в 2016 году диагноз поставлен 1666 детям, в 2018 г. – 1930, а в 2020 г. – 2138.

Своевременная диагностика бронхиальной астмы, раннее обращение к врачу, адекватное лечение в разы снижает вероятность тяжёлых последствий.

История изучения бронхиальной астмы

Во все времена заболевания системы органов дыхания являлись актуальной проблемой. Первые представления о болезнях легких, в том числе и бронхиальной астмы (БА), начали формироваться уже в древности. Изучение данной проблемы началось с Гиппократа, который первым описал клинические проявления БА. Бельгийский ученый Гельмонт впервые описал приступы удушья на вдыхание домашней пыли. Позднее, при микроскопическом изучении мокроты, были описаны кристаллы (Шарко-Лейдена) и спирали Куршмана. В разное время выдвигались разные теории возникновения бронхиальной астмы (неврогенная, эндокринная, вирусная, анафилактическая, бактериальная, аллергическая и профессиональная теории). С изучением этиологии и патогенеза предпринимались и меры по лечению данного недуга. Самыми радикальными способами считались хлоралгидрат и морфий. Кроме того, приступы удушья купировали, вдыхая селитру или покуривая специальные сигареты. С 1940 года для купирования приступов применяли адреналин. Позднее стали использовать системные глюкокортикостероиды. В середине 70-х годов впервые был применен ингаляционный глюкокортикостероид. К 1983 году отечественными учеными были разработаны основные методы лечения приступов. В 1993 году была создана рабочая группа занимающихся бронхиальной астмой, итогом явилась программа «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» (Global Initiative for Asthma, GINA). Начиная с 2002 года доклад рабочей группы GINA ежегодно пересматривается. Многие национальные рекомендации, в том числе, рекомендации Российского респираторного общества, базируются на принципах GINA до настоящего времени.

 Этиология, патогенез, клиника, классификация бронхиальной астмы

Бронхиальная астма ( БА) – заболевание , характеризующееся обструкцией дыхательных путей, вызванной хроническим аллергическим воспалением и гиперреактивностью бронхов.  Бронхиальная астма проявляется периодически возникающим приступообразным  кашлем, затруднением дыхания или приступами удушья.

Кодирование по МКБ 10

Бронхиальная астма (J45):

J45.0 – Бронхиальная астма с преобладанием аллергического компонента (атопическая астма, экзогенная аллергическая астма) 

J45.1 – Неаллергическая бронхиальная астма (идиосинкратическая астма, эндогенная астма)

J45.8 – Смешанная бронхиальная астма

J45.9 – Бронхиальная астма неуточненная

J45.6 - Астматический статус

Этиология БА

В развитии заболевания имеют значение наследственная предрасположенность к аллергии и воздействие раздражающих факторов внешней среды или аллергенов.

 Генетически передаются:

1) высокая чувствительность рецепторов к иммуноглобулину E (IgE);

2) предрасположенность к повышенному образованию специфических антител (IgE)

3) состояние повышенной готовности бронхов к обструкции в ответ на обычные раздражители (гиперреактивность бронхов).

Факторами, вызывающими сенсибилизацию организма, являются: бытовые (домашняя пыль, содержащая микроскопических клещей), пыльцевые (пыльца растений, деревьев, трав), эпидермальные (шерсть, волосы, перхоть животных), пищевые, лекарственные и другие аллергены. Особую роль в возникновении заболевания играют бактерии, вирусы и грибки.

Способствуют возникновению заболевания у ребенка осложненное течение беременности у матери, нерациональное питание (злоупотребление аллергизующими продуктами: цитрусовые, шоколад и др., табачный дым, гастроэзофагальный рефлюкс.

Обострение заболевания могут вызывать неантигенные раздражители (триггеры): неблагоприятные погодные условия, физическая нагрузка, эмоциональное напряжение, загрязнение окружающей среды.

Патогенез БА

Основным звеном в развитие заболевания является хроническое аллергическое воспаление бронхов. Оно возникает в результате повторных респираторных инфекций или воздействия раздражающих факторов внешней среды. Под влиянием воспаления формируется обструкция дыхательных путей и гиперреактивность бронхов.

Аллергическая реакция при астме протекает в две фазы: раннюю и позднюю. Ранняя фаза наступает через несколько минут после контакта с аллергеном и сопровождается острыми клиническими симптомами заболевания. В этой фазе освобождаются медиаторы воспаления ранней фазы (гистамин, цитокины и др.), которые вызывают бронхоспазм, отек слизистой оболочки и усиливают выделение секрета. Вязкая, плохо эвакуируемая мокрота (слизистые "пробки") приводит к обструкции мелких бронхов.

Поздняя фаза аллергической реакции возникает через 3-4 часа после контакта с аллергеном. С ней связаны формирование аллергического воспаления, прогрессирование симптомов астмы. В эту фазу выделяются медиаторы воспаления поздней фазы, которые вызывают слущивание эпителия, повреждают более глубокие слои слизистой оболочки бронхов. Возникает необратимая обструкция.

Гиперреактивность бронхов - это повышенный, в отличие от нормы, ответ на аллергены или неспецифические агенты, характеризующийся снижением к ним порога чувствительности.

Различают несколько вариантов гиперреактивности:

1. Аллергическая гиперреактивность:

• опосредуют IgE - антитела к аллергену (I тип немедленной реакции);
• опосредуют IgG - антитела к аллергену (II и III типы немедленной реакции);
• опосредуют Т-лимфоциты с Т-клеточным рецептором (IV – реакция гиперчувствительности замедленного типа).

2. Псевдоаллергическая, неспецифическая гиперреактивность включает:

• дегрануляцию базофилов;
• альтернативную активацию комплемента;
• неспецифическую активацию моноцитов и Т-лимфоцитов, выделение цитокинов;
• дисбаланс медиаторов (аспириновая астма).

3. Смешанная гиперреактивность. Результат реакций гиперреактивности и гиперчувствительности – хроническое, рецидивирующее, гиперергическое (аллергическое) воспаление дыхательных путей.

Клиника БА

Различают следующие периоды течения бронхиальной астмы:

• Период предвестников
• Приступ удушья
• Постприступный период
• Межприступный период

Период предвестников начинается за несколько часов или за 1-2 дня до приступа и проявляется:

• раздражительностью, беспокойством или сонливостью, слабостью;
• першением в горле, сдавлением в груди;
• вегетативными расстройствами
• аллергическими поражениями кожи и слизистых.

Период удушья:

• начало острое, чаще ночью под утро ( в 3-4 часа ) или вечером, с общего беспокойства;
• усиливается кашель, отрывистый, мучительный с ощущением нехватки воздуха, экспираторной одышки (затруднён выдох), в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура, дыхание свистящее, затрудненное;
• изменения в легких: свистящие хрипы на выдохе, над легкими коробочный оттенок перкуторного звука;
• тахикардия, приглушены тоны сердца, повышение АД;
• кожа бледная, периоральный цианоз, цианоз губ;

Приступ завершается отхождением густой стекловидной  мокроты.

Постприступный период:

• на фоне активной терапии у больных постепенно улучшается состояние;
• наступает облегчение дыхания;
• кожа приобретает нормальную окраску;
• через 3-6 дней исчезают хрипы и жесткое дыхание, нормализуется функция различных систем: ЦНС, ВНС, сердечно-сосудистой системы.

         Межприступный период:

Продолжительность от нескольких дней до нескольких месяцев.

• Клиническая ремиссия
• может сохраняться эмфизема,
• деформация грудной клетки при длительном не контролируемом течении ,
• бледность, сухость, неравномерная пигментация, мраморность, гипергидратация кожных покровов,
• отставание в физическом развитии,
• одышка при физической нагрузке.

Классификация БА по степени тяжести.

1. Клинический анализ крови. Эозинофилия определяется не у всех пациентов и не может служить диагностическим критерием. Повышение СОЭ и эозинофилия определяются в период обострения.
2. Общий микроскопический анализ мокроты. При микроскопии в мокроте можно обнаружить большое количество эозинофилов, кристаллы Шарко-Лейдена (блестящие прозрачные кристаллы, образующиеся после разрушения эозинофилов и имеющие форму ромбов), спирали Куршмана (образуются из-за мелких спастических сокращений бронхов и выглядят как слепки прозрачной слизи в форме спиралей). Так же отмечено выделение телец Креола во время приступа – это округлые образования, состоящие из эпителиальных клеток.

Спирометрия. У больных БА диагностируются признаки бронхиальной обструкции: уменьшение показателей - ПОС, МОС (максимальная объемная скорость в точке 25%)  и ОФВ1.
Для оценки обратимости бронхиальной обструкции применяется фармакологический провакационный бронходилатационный тест с β2-агонистами короткого действия (наиболее часто - Сальбутамол). Перед проведением теста следует воздержаться от приема бронходилататоров короткого действия как минимум в течение 6 часов.
Вначале записывается исходная кривая "поток-объем" форсированного дыхания пациента. Затем больной делает 1-2 ингаляции одного из β2-агонистов короткого и быстрого действия. Через 15-30 минут записываются показатели кривой "поток-объем". При увеличении ОФВ1 или ПОС на 12% и более обструкция дыхательных путей рассматривается как обратимая или бронходилататор-реактивная, а тест считается положительным, то есть подтверждается диагноз бронхиальная астма.

3. Пикфлоуметрия. Применяется для оценки эффективности лечения (контроля за БА) и объективизации наличия и выраженности бронхиальной обструкции. 
   Оценивается пиковая скорость выдоха - максимальная скорость, с которой воздух может выходить из дыхательных путей во время форсированного выдоха после полного вдоха. 
   Показатели ПСВ больного сравнивают с нормальными величинами и с лучшими значениями ПСВ, наблюдавшимися у данного пациента. Уровень снижения ПСВ позволяет сделать выводы о выраженности бронхиальной обструкции (неэффективности лечения).
   Также анализируется разница значений ПСВ, измеренной днем и вечером. Разница в более чем 20% свидетельствует о повышении реактивности бронхов.
4. Аллергологическое исследование.

Осуществляется анализ аллергологического анамнеза (экзема, сенная лихорадка, семейный анамнез БА или других аллергических заболеваний).

 В пользу БА свидетельствуют положительные кожные пробы с аллергенами и повышенный уровень в крови IgE общего иcgtwbabxtcrjuj cccgtспецифического

и специфического ( на различные аллергены). 

Современный подход к лечению бронхиальной астмы у детей

Астму нельзя излечить, но благодаря современным методам диагностики и лечения болезнь можно контролировать. При правильном лечении большинство астматиков могут достигнуть контроля над астмой, освободиться от её симптомов, значительно реже испытывать приступы или вообще их не иметь, реже нуждаться в специальных препаратах – то есть иметь возможность улучшить качество жизни и практически не испытывать симптомов и обострений.

Основной целью лечения БА является контроль над заболеванием и обеспечение высокого качества жизни у всех пациентов независимо от степени тяжести заболевания.

Все больные бронхиальной астмой, в случае детей - их родители и законные представители проходят обучение в Астма-школе, где они изучают ряд тем согласно своему заболевании (например обучаются правильной технике ингаляций, пикфлуометрии и т.д.)

Программа ведения пациентов с БА включает:

• контроль триггеров и воздействие на факторы риска;
• фармакотерапию (базисную и симптоматическую, направленную на купирование приступа);
• АСИТ;
• немедикаментозные методы лечения;
• обучение пациента и членов его семьи.

Устранение воздействия причинных факторов, вызывающих симптомы и обострения заболевания, должно иметь персонифицированный характер в зависимости от данных аллергоанамнеза и результатов аллергообследования. Внутрижилищные аллергены (пылевые клещи, домашние животные, тараканы и плесневые грибы) считаются основными триггерами. Полная их элиминация возможна не всегда. Особое внимание следует уделить созданию гипоаллергенного быта в комнате, где проживает ребенок.

 Для уменьшения воздействия этих аллергенов рекомендуется:

• максимально освободить жилое помещение от вещей, накапливающих пыль (ковры, книги);
• делать ежедневную влажную уборку, еженедельную стирку постельных принадлежностей при температуре 55–60 °С;
• применять акарицидные средства, использовать специальные противоклещевые постельные принадлежности, защитные чехлы;
• делать уборку с помощью вакуумных пылесосов;
• заменить ковры на легкомоющиеся покрытия, занавески — на жалюзи, мебель с тканевым покрытием — на моющуюся;
• убрать мягкие игрушки из спальни, регулярно их стирать при температуре 55–60 °С.
• постельные принадлежности с наполнителями из натурального пуха заменить на искусственные.

При эпидермальной сенсибилизации необходимо исключить контакт с животными, не следует пользоваться одеждой из шерсти/меха животных, избегать посещение цирка и зоопарка.

При пыльцевой сенсибилизации в сезон цветения нужно держать закрытыми окна и двери в помещении и автомобиле, использовать кондиционеры, избегать прогулки в жаркую, сухую, ветреную погоду, при прогулках носить солнцезащитные очки и защитные маски, по возвращении с улицы следует принять душ, сменить одежду, исключить из рациона продукты с перекрестной аллергенной реактивностью при наличии симптомов их непереносимости.

При грибковой сенсибилизации необходимо тщательно очищать увлажнители воздуха, поддерживать относительную влажность в помещении менее 50 %, не держать комнатные растения (в цветочных горшках размножаются плесневые грибы).

 Важно устранить активное и пассивное курение.

Согласно руководства GINA, лечение должно основываться на достижении и поддержании контроля заболевания, но не текущей степени тяжести. Было установлено, что контроль — это реальная цель терапии заболевания у подавляющего большинства пациентов в возрасте старше 12 лет и почти у ½ больных возрастной группы 4-11 лет. Контролируемое течение БА характеризуется исключительно низкой частотой обострений, минимальными симптомами и качеством жизни, близким к нормальному. Следовательно, целью лечения бронхиальной астмы должно быть длительное  подавление воспаления, предотвращающее развитие ее симптомов и осложнений.

Для лечения БА используют препараты, которые можно разделить на 2 группы:

• средства базисной (поддерживающая, противовоспалительная, контролирующая) терапии;
• средства неотложной помощи (симптоматические).

Современные способы ингаляционной доставки ЛС: ДАИ, ДПИ, небулайзеры. У детей до 4 лет используют ДАИ со спейсером и лицевой маской, старше 4 лет — ДАИ ( дозированные аэрозольные ингаляторы) со спейсером и мундштуком, дозирующий ПИ( порошковый ингалятор), активируемый вдохом. Небулайзер возможно использовать в любом возрасте. Дети с 7 лет, как правило, могут пользоваться практически любым ингаляционным средством доставки

Базисная терапия БА — регулярное длительное применение препаратов, купирующих аллергическое воспаление в слизистой оболочке дыхательных путей, которая определяется индивидуально с учетом тяжести заболевания, уровнем контроля, возрастом больных, конкретной клинической ситуацией и сопутствующих заболеваний. К средствам базисной противовоспалительной терапии относятся мембраностабилизирующие препараты (Кетотифен, кромоны), ингаляционные кортикостероиды и аллергенспецифическая иммунотерпия. В качестве базисной противорецидивной терапии рассматриваются также антилейкотриеновые препараты ( сингуляр-монтелукаст), β2 агонисты пролонгированого действия, а также теэофиллины длительного действия.

Комплексный подход к лечению:

• АСИТ (аллерген специфическая иммунотерапия) – направлена на развитие устойчивой толерантности. Постепенно вводят аллерген в стационаре в зимнее время. Применяется в тех случаях, когда невозможно убрать аллерген, например домашняя пыль, пыльца растений).
• Уменьшить воздействия факторов риска, больной должен быть обучен технике проведения ингаляций, исключение триггерных факторов.
• Элиминационные мероприятия (убрать аллерген – пыль, домашних животных, плесневые грибы, старую землю в горшках в домашних цветах).
• В период цветения поменьше быть на свежем воздухе.
• Отказ от курения и ограничение контакта с табачным дымом.
• Медикаментозная терапия – контроль над симптомами болезни:

1. Базисная терапия:

• ингаляционные ГКС - Будесонид – назначают на 1-2 месяца – противовоспалительный эффект, улучшает лёгочную функцию, уменьшает частоту обострения.
• Антагонисты лейкотриеновых рецепторов – Монтелукаст

Длительно действующие агонисты В2 – Формотерол, Сальметерол  оказывают длительное бронхорасширяющее действие.

1. При приступе БА (симптоматическая терапия) – 1.Сальбутамол, 2.Беродуал – это комбинированный лекарственный препарат, в состав входит Фенотерол и Ипратропия бромид.

Показания к госпитализации с обострением БА:

• неэффективность лечения на догоспитальном периоде;
• тяжелое течение БА или астматический статус (длительный не купирующийся более 6-8 часов приступ БА);
• более 2-х обращений за медицинской помощью в течение суток;
• плохие социально-бытовые условия;
• наличие тяжёлых сопутствующих заболеваний – сахарный диабет, эпилепсия, тяжёлое обострение в анамнезе.

Детям с 6-ти лет можно вводить препарат моноклональных антител к иммуноглобулину Е (препарат Омализумаб).

Для лечения умеренного приступа начинаем с 2-4 доз Сальбутамола, либо с препарата 2-го выбора - Беродуала, и оцениваем результат через 20 минут.

При положительном варианте – происходит уменьшение одышки, увеличение показателей пиковой скорости выдоха на 15 %.

Пикфлоуметрия – измерение скорости пикового выдоха. Цель использования –контроль эффективности БТ. Проводится натощак 2 раза в день, без применения ЛС, повторить 3 раза и выбрать лучший показатель. Пикфлоуметрия в динамике позволяет зафиксировать изменения в бронхах до критического спазма.

Рекомендации для пациентов с БА и COVID-19 от 30.03.2020 г.

1. Рекомендовать пациентам с БА продолжать принимать предписанные лекарства от астмы, в частности, ингаляционные кортикостероиды (ИГКС) и пероральные кортикостероиды (ОГКС), если они были назначены.

Лечение БА должно быть продолжено. Прекращение ИГКС часто приводит к потенциально опасному ухудшению астмы;

Больным с тяжёлой БА продолжать биологическую терапию, резко не прекращать ОГКС, если они были назначены.

2. Убедиться, что все больные имеют письменный план действий, который включает:

• Усиление контролирующей и облегчающей терапии, если течение БА тяжелеет;
• Проведение короткого курса ОГКС при тяжёлом обострении БА;
• Когда обращаться за медицинской помощью.

3. Если возможно, не используйте небулайзеры

• Небулайзеры увеличивают риск передачи вируса другим больным и медицинских работникам;
• ДАИ со спейсером является предпочтительной терапией во время тяжёлых обострений, спейсер с мундштуком или плотно прилегающей к лицу маской.

4. Избегайте спирометрии у больных с подтверждённым/предполагаемым COVID-19

• Спирометрия может распространять вирусные частицы и подвергать персонал и пациентов риску заражения;
• Если в вашем регионе появился этот вирус в общей популяции, откладывайте спирометрию и измерение пикового расхода в медицинских учреждениях, если в этом нет острой необходимости;
• Соблюдайте меры предосторожности при контакте и с капельным распространением инфекции.

5. Следуйте строгим правилам инфекционного контроля, если необходимы процедуры, генерирующие аэрозоль

• Например: небулизация, оксигенотерапия (в том числе назальная), индуцирование мокроты, ручная вентиляция, неинвазивная вентиляция и интубация;
• Следуйте локальным рекомендациям органов здравоохранения относительно стратегий гигиены и использования средств индивидуальной защиты, по мере того как новая информация становится доступной в вашей стране или регионе.

Оригинал публикации (Читать работу полностью): Современный подход к диагностике и лечению бронхиальной астмы у детей