Особенности диагностики и лечения острых респираторных вирусных инфекций у детей в амбулаторных условиях

Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) – острая, в большинстве случаев, самоограничивающаяся инфекция респираторного тракта, проявляющаяся катаральным воспалением верхних дыхательных путей и протекающая с лихорадкой, насморком, чиханием, кашлем, болью в горле, нарушением общего состояния разной выраженности. Понятие «острая респираторно вирусная инфекция (ОРВИ)» -суммирует следующие нозологические формы: острый назофарингит, острый фарингит, острый ларингит, острый трахеит, острый ларингофарингит, острая инфекция верхних дыхательных путей неуточнённая.

Все респираторные заболевания дыхательных путей подразделяются на заболевания ВДП и НДП.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Возбудителями заболеваний респираторного тракта являются вирусы.  Пути заражения:воздушно капельный и контактно бытовой. Распространение вирусов происходит чаще всего путем попадания на слизистую оболочку носа или конъюнктиву с рук, загрязненных при контакте с больным (например, через рукопожатие) или с зараженных вирусом поверхностей (риновирус сохраняется на них до суток). Другой путь – воздушно-капельный – при вдыхании частичек аэрозоля, содержащего вирус, или при попадании более крупных капель на слизистые оболочки при тесном контакте с больным. Инкубационный период большинства вирусных болезней – от 2-х до 7 дней. Выделение вирусов больным максимально на 3-и сутки после заражения, резко снижается к 5-му дню; неинтенсивное выделение вируса может сохраняться до 2 недель. Вирусные инфекции характеризуются развитием катарального воспаления.

Симптомы ОРВИ являются результатом не столько повреждающего влияния вируса, сколько реакции системы врожденного иммунитета. Пораженные клетки эпителия выделяют цитокины, в т.ч. интерлейкин 8 (ИЛ 8), количество которого коррелирует как со степенью привлечения фагоцитов в подслизистый слой и эпителий, так и выраженностью симптомов. Увеличение назальной секреции связано с повышением проницаемости сосудов, количество лейкоцитов в нем может повышаться многократно, меняя его цвет с прозрачного на бело-желтый или зеленоватый. Установка на то, что при всякой вирусной инфекции активируется бактериальная флора (так называемая «вирусно-бактериальная этиология ОРИ»  не подтверждается практикой. Бактериальные осложнения ОРВИ возникают относительно редко.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В общем заболевания верхних дыхательных путей подразделяется на заболевания верхних дыхательных путей: то что выше голосовых связок-острый назофарингит (о.ринит)-насморк (J00), острый фарингит (J02),острый тонзиллит(J03.0) острый ларингит (J04.0), острый обструктивный ларингит (J04.2), острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная(J06.9).Острый обструктивный ларингит (круп) (J05.0) Заболевания нижних дыхательных путей: Острая пневмония (J18), острый бронхит (J20.9), острый трахеит( J04.1). Самыми распространёнными являются инфекции ВДП. Острая респираторно вирусная инфекция -самая частая инфекция у детей, отмечается сезонность-самая высокая заболеваемость в весенне-осенний-зимний периоды.

КОДИРОВАНИЕ ПО  МКБ-10

Острый назофарингит (насморк) (J00)

Острый фарингит неуточнённый (J02.9)

Острый ларингит и трахеит (J04)

J04.0 - Острый ларингит

J04.1 - Острый трахеит

J04.2 - Острый ларинготрахеит

Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации.

J06.9 - Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная

КЛИНИКА ОСТРЫХ  РЕСПИРАТРОНЫХ  ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ

Острый ринит(J00) Острый назофарингит- это острое воспаление слизистой оболочки носа. Возбудители ринита-различные вирусы, однако, наибольшее значение  имеют риновирусы, широко распространённые  в окружающей среде.

Пути передачи: воздушно-капельный, контактно-бытовой.

Клиника: У детей раннего возраста: ребёнок вялый, температура субфебрильная, сон беспокойный, непродолжительный. Носовое дыхание затруднено, носовая секреция-водянисто-слизистая, позже густая. Нередко скопление слизистого отделяемого, которое стекает по задней стенке глотки (синдром постназальностного отёка – драп синдром)  вызывает продуктивный кашель. Новорожденные и дети грудного возраста дышат только носом. В силу анатомо-физиологических особенностей (узкие носовые ходы, небольшой объём полости носа, в эпителии много бокаловидных клеток, слизистая носа обильно васкулиризирована-склонность к отёку).

Объективно: акт дыхания и сосания нарушены. В зеве: небольшая гиперемия нёбных дужек. У детей старшего возраста: обильная секрецией и длительно выраженная субфебрильная температура (7-10 дней). Осложнения: фарингит, ларингит, бронхит, катаральный или гнойный отит.

Острый тонзиллит. (J03.0) это острое инфекционное заболевание с поражением лимфоидной ткани нёбных миндалин и регионарных лимфоузлов.

Этиология:

• Гемолитический стрептококк группы А.
• Золотистый стафилококк.
• Вирусы или грибы.

Тонзиллит у детей первых двух лет жизни вызывается аденовирусом и вирусом Эпштейна-Барр.

Источники: больные острым тонзиллитом. бактерионосители.

Пути передачи: воздушно-капельный. контактно-бытовой алиментарный.

Факторы риска: переохлаждения, хронические очаги инфекции, снижение иммунитета, хроническая тонзиллярная инфекция в доме.

Виды тонзиллитов:

Катаральный: выражена гиперемия миндалин и передних дужек нёба. Фолликулярный тонзиллит-воспаление в паренхиме миндалин, нагнаивающиеся фолликулы в виде жёлтых горошин, отёчность и гиперемия миндалин. Лакунарный тонзиллит: миндалины отёчны, гиперемированы, разрыхлены, гнойно-воспалительный процесс в лакунах. Флегмонозный тонзиллит проникает в глубоких тканях миндалин с формированием абсцесса.

Клиника.

Для вирусных тонзиллитов характерны: постепенное начало, кашель, обилие слизи в носоглотке. При мононуклеозе к крови выявляются мононуклеары широкоплазменные лимфоциты.

-общие симптомы интоксикации: высокая лихорадка, головная боль, озноб, ломота в суставах, отсутствие аппетита, может быть рвота;

-боль при глотании, неприятный запах изо рта;

-местные симптомы: отёчность, яркая гиперемия мягкого нёба и миндалин, при этом на поверхности и в углублениях миндалин обнаруживаются гнойные налёты беловато-жёлтого цвета;

-регионарный лимфаденит (подчелюстные лимфоузлы увеличены, болезненны при пальпации).

Продолжительность острого тонзиллита 5-10 дней.

Диагностика.

Постановка диагноза на основании бак.посева из зева на b-гемолитический стрептококк, экспресс теста - стрепттест. Положительный результат говорит бактериальной этиологии. Клинически бактериальный процесс позволяет установить шкала Мак Айзека: критерии-

1. Температура тела >38
2. Наличие налётов
3. Увеличение регионарных лимфатических узлов
4. Нет кашля
5. Детский возраст

Если более трёх признаков -бактериальная инфекция.

Осложнения: отит, ревмокардит, гломерулонефрит- при бактериальной этиологии( b гемолитический стрептококк типа А).

Острый обструктивный ларингит(круп) (J05.0)

Это острое воспаление слизистой оболочки гортани и дыхательных путей. Чаще встречается у детей раннего возраста на фоне ОРВИ или других инфекционных заболеваний.

Этиология: чаще всего – вирус парагриппа.

Факторы риска: анатомо-физические особенности гортани ( узкие дыхательные пути, склонность слизистых к отёку, рыхлое подсвязочное пространство; склонность детей раннего возраста к ларингоспазму; фоновые состояния.

Клиника: Различают 4 степени острого обструктивного ларингита ларингита:

1 степень (компенсированный круп):

-чаще ночью внезапно сухой кашель, навязчивый, переходящий в лающий; -осиплый голос;

2 степень (круп неполной компенсации):

-состояние ухудшается, выражено беспокойство, чувство страха, потливость-голос осиплый, кашель резко лающий.

-дыхание стенотическое, инспираторная одышка, слышимая на расстоянии.

3 степень (декомпенсированный круп):

-состояние ребёнка тяжелое, периоды беспокойства сменяются периодами адинамии, заторможенности;

-признаки дыхательной недостаточности: периоральный цианоз, при аускультации-ослабление дыхания;

-тахикардия, снижение АД; ЧСС.

4 степень (асфиксия):

-крайне тяжелое состояние, адинамия, заторможенность, выраженная бледность;

-дыхание аритмичное, поверхностное или пародоксальное;

-резко снижено АД, брадикардия, пульс малый, едва пульсируется;

-периодически возникают судороги.

Степень тяжести крупа определяют по шкале Уэстли.

При распространении воспаления на слизистую оболочку слуховых труб (евстахеит) появляются пощелкивание, шум и боль в ушах, может снизиться слух.

При остром фарингите отмечаются гиперемия и отёчность задней стенки глотки, её зернистость, вызванная гиперплазией лимфоидных фолликулов. На задней стенке глотки может быть заметно небольшое количество слизи (катаральный фарингит), фарингит также характеризуется непродуктивным, часто навязчивым кашлем. Этот симптом вызывает крайнее беспокойство родителей, доставляет неприятные ощущения ребенку, поскольку кашель может быть очень частым. Ларингиту, ларинготрахеиту свойственны грубый кашель, осиплость голоса. При трахеите кашель может быть навязчивым, частым, изнуряющим больного. В отличие от синдрома крупа (обструктивного ларинготрахеита), явлений стеноза гортани не отмечается, дыхательной недостаточности нет.

В среднем симптомы ОРВИ могут продолжаться до 10-14 дней.

ДИАГНОСТИКА ОРВИ У ДЕТЕЙ.

Основывается на выявлении жалоб, анамнеза заболевания, клинических проявлениях, данных осмотра и результатах лабораторного обследования.

Физикальное обследование.

Общий осмотр подразумевает оценку общего состояния, физического развития ребенка, подсчет частоты дыхания, сердечных сокращений, осмотр верхних дыхательных путей и зева, осмотр, пальпацию и перкуссию грудной клетки, аускультацию легких, пальпацию живота.

Лабораторные диагностические исследования.

• Не рекомендуется рутинное вирусологическое и/или бактериологическое обследование всех пациентов, т.к. это не влияет на выбор лечения, исключение составляют экспресс-тест на грипп у высоко лихорадящих детей и экспресс-тест на стрептококк при подозрении на острый стрептококковый тонзиллит.
• Рекомендовано проведение этиологической диагностики при подозрении на грипп: методом ПЦР-диагностики вируса в мазках со слизистой оболочки носоглотки, поскольку при этой инфекции может быть начато этиотропное противовирусное лечение.
• Развёрнутый (клинический) анализ крови рекомендован к проведению при выраженных общих симптомах у детей с лихорадкой ( фебрильная температура более 3-х дней).
• Особенности лабораторных показателей анализа крови при вирусных инфекциях лейкопения, лимфоцитоз.
• Инструментальная диагностика

Учитывая высокую частоту острого среднего отита у детей с ОРВИ, рекомендовано проведение осмотра органа слуха (отоскопия).

Пульсоксиметрия – сатурация кислорода( SpO2) должна быть не менее 95% при дыхании комнатным воздухом

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ОРВИ У ДЕТЕЙ

ОРВИ - наиболее частая причина применения различных лекарственных средств и процедур, чаще всего ненужных, с недоказанным  действием, нередко вызывающих побочные эффекты. Поэтому очень важно убедить родителей в достаточности и минимальности вмешательств.

В настоящее время большое внимание уделяется тому, чтобы в лечебной практике не допускалась полипрагмазия (одновременное и нередко необоснованное применение у одного больного большого количества ЛС (как правило >5), без учёта их биологической совместимости и целесообразности. Подавляющее количество ОРВИ лечатся амбулаторно.

Симптоматическая терапия:

Больному назначается адекватная гидратация-обильное, желательно тёплое питьё (брусничный морс или клюквенный, настой шиповника). Это способствует снижению температуры, разжижению бронхиального секрета и облегчает его отхождение.

С целью снижения температуры тела (у детей старше 3мес>39-39.5), у младших-38-38,5) рекомендовано применение только двух препаратов - Парацетамола10-15мг/кг-разовая доза до 60мг/кг/сут. или Ибупрофена (с 3мес) 5-10мг/кг -разовая доза до 30мг/кг/сут. При менее выраженной лихорадке приём жаропонижающих оправдан пациентам с хронической патолией (эпилепсией, гипертензионным синдромом, перинатальной энцефалопатией, ВПС), при связанном с температурой выраженным дискомфортом. Регулярный (курсовой приём) не нужен, повторную дозу жаропонижающих дают только после повторного подъёма температуры до выше обозначенных цифр. Необходимо помнить, что самая главная проблема при лихорадке распознать вовремя бактериальную инфекцию.. При «розовой» лихорадке (характерна для вирусной этиологии) можно использовать физические методы охлаждения: раскрыть ребёнка и обтереть водой комнатной температуры)

При «бледной» лихорадке (характерна для бактериальной этиологии) ребёнка необходимо укрыть, так как выражен озноб, так как закрыта периферия оправдано назначение спазмолитиков. У детей до 15 лет с жаропонижающей целью запрещено применение Аспирина (существует опасность развития синдрома Рея) и Нимесулида.

Не рекомендуется использование Метамизона (Анальгина) из-за высокого риска развития агранулоцитоза.

Этиотропная терапия рекомендована при гриппе А и В (в т.ч. H1N1) в первые 24-48 часов болезни. Эффективны ингибиторы нейраминидазы: Осельтамивир (Тамифлю) с1 года по 4мг/кг в сутки. 5 дней. Или Занамивир с 5 лет по 2 ингаляции (всего 10мг) 2 раза в день 5 дней. К спецефическим ЛС химиопрепаратами относятся Римантадин (орвирем), Умифеновир (Арбидол), Осельтамивир (Тамифлю).

Другие группы противовирусных препаратов относятся к иммуностимулирующим. Неспецецифические ЛС (иммунотропные).

Иммуномодуляторы (эргоферон-может назначаться позже 48 часов от начала заболевания), Анаферон, Инозин Пронабекс, Полиоксидоний, Циклоферон, Деринад. Индукторы интерферона (Кагоцел, Амиксин).

Интерфероны (Гриппферон, Виферон, Генферон).

Ингавирин-противовирусное средство прямого действия-вызывает повышение интерферона в крови.

Важно назначение в первые 2 суток болезни. Сокращают лихорадочный период, уменьшает длительность болезни.

Не рекомендуется использование антибиотиков при неосложнённой ОРВИ и гриппе, они не только не предотвращают бактериальную суперинфекцию, но способствуют её развитию из-за подавления собственной микрофлоры. Антибиотики могут быть показаны детям с хронической бронхолёгочной патологией (МВ).

Критерии к назначению а/б терапии: фебрильная лихорадка>3 суток, гнойные экссудаты из носовых ходов, по задней стенке глотки, в отхаркиваемой мокроте, выраженный ИТС (в таком случае обязаны назначить КАК, ОАМ, R-грудной клетки или придаточных пазух носа). Обязательно назначаются антибиотики при подтверждении стрептококковой этиологии острого тонзиллита, или при наборе 4 признаков по шкале Мак Айзека (5критериев-температура>38, наличие налётов, увеличение регионарных лимфоузлов, нет кашля, детский возраст). Обязательно назначается АБ-амоксициллин, вторая ступень-Амоксиклав доза 40-50 мг/кг/сут. На 7-10 дней.

Рекомендуется проводить элиминационную терапию: введение в нос физ. р-ра 2-3 раза в день или капли обеспечивает удаление слизи и восстановление работы мерцательного эпителия. У старших детей лучше использовать спреи.

Назначение сосудосуживающих капель (декогнестантов) оправдано при выраженной заложенности носа, для снятия отёка и восстановления функции слуховой трубы (профилактика отитов). С 0 разрешён Називин с соблюдением возрастных концентраций:

С 0 до 1 года-0,01%р-р.

С 1 года до 6 лет-0,025%р-р.

С 6 лет и старше-0,25%р-р не больше 5 дней.

Назол бэби (содержит Фенилэфрин), разрешён с 2 месяцев, не больше 3 дней. Капли на основе Ксилометазалина (Галазолин, Ксилен) с 2 лет.

Комбинированный препарат- Отривин (Ксилометазолин-сосудосуживающие+Ипратропия бромид-останавливает течение из носа) 0,1%-останавливает течение из носа, с 18 лет.

Снуп спрей 45мкг доза с 2 до 6 лет, 90мкг доза с 6 лет и старше.

Изофра (содержит бактерицидный антибиотик из группы аминогликозидов) Разрешена с 1 года, курс лечения не более 7 дней. Полидекса (в составе 2 антибиотика: Неомицин и Полимиксин, Фенилэфрин и Дексаметазон. Разрешён с 2 лет 6 мес. Курс лечения до 10 дней. При сухом навязчивом кашле используются препараты на основе Бутамирата (Синекод, Омнитус, на 3-5 дней) капли с 2 мес. сироп с 3 лет. Ренгалин-противокашлевое средство при сухом и малопродуктивно кашле, разрешён с 3 лет (таблетки для рассасывания).

Мукоактивные препараты.

Муколитики: (разжижают вязкую мокроту-АЦЦ)

Мукорегуляторы (изменяют состав мокроты-Карбоцистеин(Флюдитек).

Либексин муко. С 2 лет сироп мг/мл. Взрослым-50мг/мл. Бронхобос ( снижает вязкость бронхиального секрета и отделяемого из придаточных пазух носа,  облегчает отхождение мокроты, повышает эффективность АБ. Показания-ринит, синусит, трахеит, бронхит.

Мукокинетики (стимулируют активность мерцательного эпителия) -Амброксол.

Отхаркивающие (стимуляция секреции и перистальтики-Бромгексин, гипертонические растворы, травяные отхаркивающие.)

Комбинированные: Аскорил-назначается при продуктивном кашле с обстуктивным компонентом, трахеите, остром обструктивном ларингите(крупе). Обладает бронхолитическим, отхаркивающим и муколитическим действием. Разрешён с 2 лет в форме сиропа с 2 лет до 6 лет по 5 мл 3р/сутки. С 6 до 12 лет ½ или 1 табл.в сутки или 5-10мл.3р./сутки. Старше 12 лет 1 таб.3р/суки или 10мл.3 раза в сутки. 10 мл сиропа 2 мл Сальбутамола, 4мг Бромгексина, 100мг Гвай фензина в 1 таблетке 2-8-100.

В качестве местных симптоматических средств оправдано применение противовоспалительных, антибактериальных лекарственных форм: c 6 месяцев-аэрозоль для горла Аквалор с 3 лет-Гексорал, Мирамистин, Тантум верде(НПВП), Граммидин. Пастилки Лизобакт, Фарингосепт, Октин.

При системной АБ терапии применение местных противовоспалительных средств не имеет смысла.

Не рекомендуется при ОРВИ назначать витамин С, так как это не влияет на течение болезни.

Показания к госпитализации: дети до 3 мес. с высокой лихорадкой, дети любого возраста при неспособности пить, со сложными фебрильными судорогами >15 минут или повторяющиеся в течении 24 часов, при наличии геморрагической сыпи, при тяжёлой ДН.

Лечение острого обструктивного ларингита (ложный круп).

Алгоритм оказания медицинской помощи в зависимости от степени стеноза.

Шкала Уэстли.

1 степень<=2 балла по шкале Уэстли.

-Эмоциональный и психический покой

-Доступ свежего воздуха

-Комфортное положение ребёнка

-Отвлекающие процедуры: увлажнённый воздух

-По показаниям жаропонижающая терапия

-Контроль ЧДД, ЧСС, пульсоксиметрия

-Будесонид (Пульмикорд) 0,5 мг-500мкг, 0,25мг-250мкг, 1000мкг1 мг ингаляционно через небулайзер с 2 мл физ. р-ра. 

-При отсутствии эффекта от ингаляции:

-Дексаметазон 0,15-0,6мг/кг/в/м или Преднизолон 2-5 мг/кг в/м

-Госпитализация в положении сидя на руках у матери.

          2 степень 3-7 баллов

          -Эмоциональный и психический покой

          -Доступ свежего воздуха

          -Комфортное положение ребёнка

-Отвлекающие процедуры: увлажнённый воздух

-По показаниям жаропонижающая терапия

-Контроль ЧДД, ЧСС, пульсоксиметрия

-Вызов СМП, экстренная госпитализация

-Будесонид стартовая доза 2000 мкг ингаляционно через небулайзер или 1000 мкг дважды через 30 минут. До купирования стеноза гортани.

-Дексаметазон 0,15-0,6 мг/кг в/м. или Преднизолон 2-5 мг/кг в/м

При отсутствии эффекта и/или снижении SPO2<=92 перевод в ПИТ или ОРИТ

3 степень >=8 баллов

-Госпитализация в ПИТ или ОРИТ

-При пульсoксиметрии <=92 увлажнённый кислород

-Дексаметазон 0,15-0,6 мг/кг в/м или Преднизолон 2-5 мг/кг в/м

-Будесонид 2000 мкг ингаляционно через небулайзер или 1000мкг дважды через 30 минут до купирования стеноза гортани

-При стабилизации состояния 0,5 мг каждые 12 часов.

Переоценка симптомов через 20 минут

-По показаниям интубация/трахеостомия

Лечебный эффект от введения стероидов наступает через 15-45 минут и длится 4-8 часов. При возникновении симптомов необходимо их повторное введение в той же дозе. Терапия ГКС может быть продолжена в течении нескольких дней.  При улучшении состояния дозу снижают.

Показания к госпитализации:

-2 и выше степень стеноза гортани

-1 степень: дети до 1 года, отсутствие эффекта от проводимой терапии, предшествующее применение системных ГКС, недоношенность, сопутствующая патология, врождённые аномалии развития гортани, социальные показания.

-Патогенетически обосновано использование ГКС, оказывающих противовоспалительный эффект, уменьшающий отек гортани, экссудацию, снижающих проницаемость капилляров.

-Первая линия терапии крупа-ингаляции через небулайзер ингаляционного ГКС: Будесонид суспензии, обладает выраженной противовоспалительной активностью, с возможным однократным назначением в сутки. Клинический эффект и улучшение функциональных показателей отмечается уже в течении 15-30 минут с максимальным улучшением через 3-6 часов. Средством доставки при крупе является небулайзер

-Небулайзер-универсальная система для ингаляции лекарств у детей любого возраста, так как не требует специальной техники вдоха и может применяться даже у новорожденных. Рекомендуется использовать маску соответственного размера. Компрессорные небулайзеры эффективнее ультразвуковых (меньшая потеря лекарств).

-Важно: объём заполнения небулайзера должен составлять 2-4мл. Если используем для ингаляции 1 мл Будесонида, то небулайзер необходимо добавить 2-3 мл физ. р-ра. Ингаляционно проводят пока не закончится препарат в небулайзере. [7]

 

Оригинал публикации (Читать работу полностью): Особенности диагностики и лечения острых респираторных вирусных инфекций у детей в амбулаторных условиях