Острая дыхательная недостаточность: краткий обзор

Дыхательная недостаточность, нарушение дыхания, неотложная помощь.

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) – это острое нарушение системы внешнего дыхания, при котором не обеспечивается нормальный газовый состав артериальной крови или его поддержание на нормальном уровне достигается за счет чрезмерного функционального напряжения этой системы.

ОДН может быть вызвана множеством причин, которые классифицируются на две группы: легочные и внелегочные.

К внелегочным причинам относят:

- Нарушения дыхательной регуляции центрального генеза (травмы головного мозга, нарушения мозгового кровообращения, опухоли и воспаление головного мозга – то есть органические поражения мозга);

- Ситуации, при которых страдает костно-мышечный каркас, включая иннервацию (пневио- и/или гидроторакс, ботулизм, столбняк, травмы грудной клетки, передозировка миорелаксантами);

- Нарушение транспорта кислорода (массивные кровопотери, гемолиз, образование карбгемоглобина и прочее).

Легочными причинами являются следующие:

- Нарушение проходимости дыхательных путей;

- Поражение респираторных структур (инфильтрация, пневмосклероз, дистрофия легочной ткани);

- Уменьшение количества функционирующей паренхимы легких (ателектаз, сдавление или недоразвитие легкого).

С практической точки зрения ОДН разделяется на первичную, вторичную и смешанную.

Суть первичная ОДН в нарушении доставки кислорода к альвеолам. Вторичная ОДН связана с нарушением транспорта кислорода от альвеол к тканям. При наличии  факторов как из первой, так и из второй групп мы горим о смешанной  ОДН.

ОДН проявляется тремя синдромами: гипоксии, гипоксемии, гиперкапнии.

Гипоксия определяется как состояние, развивающееся при пониженной оксигенации тканей. В основе гипоксемического синдрома лежит нарушение процессов оксигенации артериальной крови в легких. Данный синдром может возникнуть в результате гиповентиляции альвеол любой этиологии (например, асфиксия). Гиперкапния – это патологический синдром, характеризующийся повышенным уровнем содержания СО2 в крови или конце выхода в выдыхаемом воздухе. В конечном счете, гипоксемия и гиперкапния всегда присутствуют при ОДН. Однако следует разграничивать гипоксемическую и гиперкапническую ОДН в связи с разными подходами к лечению.

Клиника ОДН зависит от первопричины, приведшей к развитию ОДН, но можно выделить основные симптомы, наблюдающиеся при всех видах ОДН.

Первостепенное значение имеет одышка, нарушение ритма дыхания: тахипное, сопровождающееся чувством нехватки воздуха с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, может быть угнетение дыхания (при нарастании гипоксии), дыхание Чейн-Стокса, Биота, при развитии ацидоза - дыхание Куссмауля.

Относительно менее информативен второй клинический признак ОДН – цианоз, появление которого зависит от содержания эритроцитов, реологии крови, состояния микроциркуляции.

Клиническая классификация ОДН.

Легкая степень ОДН. SpO₂ 92-90%, частота дыхательных движений до 25 в минуту, сознание ясное, мышечный тонус – нормальный, зрачки – нормальные, цвет кожи и слизистых – легкий цианоз.

Средняя степень ОДН. SpO₂ 90-85%, частота дыхательных движений от 25 до 35 в минуту, сознание - эйфория, мышечный тонус – повышен, зрачки – нормальные, цвет кожи и слизистых – цианоз (или бледность, если у пациента имеется анемия).

Тяжелая степень ОДН. SpO₂ 85-75%, частота дыхательных движений от 35 до 40 в минуту, сознание заторможенное, мышечный тонус – резко повышен, судороги, зрачки расширены, цвет кожи и слизистых – выраженный цианоз.

Крайне тяжелая степень ОДН. SpO₂ менее 75%, частота дыхательных движений более 40 в минуту, сознание отсутствует, мышечный тонус – атония, судороги, мидриаз, цвет кожи и слизистых – диффузный цианоз.

Терапия ОДН сводится к выполнению следующего алгоритма:

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей.
2. Нормализация дренирования мокроты.
3. Противовоспалительная (противооотечная) терапия.
4. Обеспечение адекватного объема спонтанной вентиляции с помощью специальных режимов.
5. Оксигенация вдыхаемого воздуха.
6. ИВЛ (при наличии показаний).

Рассмотрим эти этапы более детально.

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей

- Освобождение надгортанного пространства от скоплений слизи, остатков пищи, предупреждение регургитации содержимого желудка.

- Использование специальных воздуховодов, интубация или трахеостония в случаях параличей мышц глотки, гортани западении языка при коме

- При параличе основных дыхательных мышц – ИВЛ

- При крупе-ГКС, антигистаминные препараты седативные средства

- При психомоторном возбуждении – показаны оксибутират Na, литическая смесь, диазепам и др.

- Противоотечные (лазикс, ГКС) и отвлекающие меры (горчичные ванны)

- Барбитураты и миорелаксанты

- Санация трахеобронхиального дерева

2-3. Нормализация дренирования мокроты.

- Увлажнение вдыхаемого воздуха с помощью ингаляторов и терапия муколитиками используется стерильная вода, 2-4%-ный раствор NaHCO3, муколитики трипсин или химотрипсин (по 10 мг), ацетилцистеин (0,6-0,8 г), рибонуклеаза (25 мг), ДНК-аза (10 мг), бромгексин (4 мг) на ингаляцию.

- Использование муколитиков в комплексных аэрозолях в сочетании с бронходилататорами (2,5% эуфилин-5 мл), антигистаминными средствами (1% димедрол-1 мл), ГКС (преднизолон 30 мг)

- Устранение гипертоксической дегидратации – необходимое условие для разжижения мокроты

- Применение бронхорасширяющих средств-стимуляторов бета-2-адренорецепторов-беотек (фенотеры) или алупент (орципреналин), сальбутамол, виде аэрозолей по 1-2 вдоха, особенно передингаляцией муколитиков.

- Стимуляция кашля – механическое раздражение слизистой оболочки глотки, подавливание на перстневидный хрящ, под яремную вырезку, глубокий вдох с последующим максимальным выдохом и одновременное сжатие грудной клетки.

- Постуральный дренаж, лечебная перкуссия легких, вибрационный массаж грудной клетки.

- При скоплении мокроты в трахее и бронхах отсасывание секрета катетером, введенным через носовой ход или посредством лечебной бронхоскопии.

4-5. Подача увлажненного О2 со скоростью 5 л/мин через носовые канюли, носоглоточные катетеры или кислородную маску. При проведении этой процедуры в постоянном режиме содержание О2 во вдыхаемой смеси не превышает 40%.

6. Показания к ИВЛ:

- Прекращение спонтанного дыхания

- Резкое нарушение ритма дыхания (ЧД>40 раз/мин)

- Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры

- Прогрессирование симптомов гиповентиляции и гипоксии (цианоз, серо-землистый цвет кожи, беспокойство или возбуждение, чувство удушья, нарушение сердечной деятельности)

- Снижение ЖЕЛ55 мм.рт.ст.

Критерии эффективности терапии при ОДН – улучшение самочувствия, устранение одышки, цианоза, чувства удушья, устранение энцефалопатии, нормализация газового состава крови.

Оригинал публикации (Читать работу полностью): Острая дыхательная недостаточность: краткий обзор